…………………………………………………………………………………………..
Meno, priezvisko /názov/ a adresa /sídlo/ navrhovateľa

Spoločný obecný úrad 
so sídlom v Leopoldove 
kontaktná adresa : 
Podzámska 39 
920 01  Hlohovec

VEC: Návrh na vydanie územného rozhodnutia na stavbu: 
-	rodinného domu
-	zmenu dokončenej stavby /nadstavbu, prístavbu/
-	iné: …………………………………………………………………………..

Údaje o navrhovateľovi: 
Meno, priezvisko /názov/: …………………………………………………………….. 
Adresa /sídlo/: ………………………………………………………………………….
                                                   
Údaje o pozemku:
Pozemok parcelné číslo: ……………………………………………………………….
Katastrálne územie: ……………………………………………………………………
Obec: …………………………………………………………………………………..

Údaje o vlastníkovi pozemku:
Meno,  priezvisko /názov/: …………………………………………………………….
Adresa /sídlo/: ………………………………………………………………………….

Údaje o stavbe: 
názov stavby: …………………………………………………………………………..
počet podlaží: …………………………………………………………………………..
šírka priečelia stavby: ………………………………………………………………….
tvar strechy: …………………………………………………………………………….

Údaje o umiestnení stavby: 
odstup stavby od čelnej hranice pozemku: …………………………………………….
odstup stavby od pravej hranice pozemku: …………………………………………….
odstup stavby od ľavej hranice pozemku:………………………………………………
výška stavby od + 0,000 /od úrovne prízemia/: ………………………………………..
výška +  0,000 stanovená od pevného výškového bodu: ………………………………
pevný výškový bod /presné určenie miesta/: …………………………………………..

Údaje o požiadavkách stavby na zásobovanie: 
elektrickou energiou: …………………………………………………………………...
plynom: …………………………………………………………………………………
vodou: …………………………………………………………………………………..
Spôsob odkanalizovania stavby: ……………………………………………………….
Dopravné napojenie stavby: ……………………………………………………………

-2-

Zoznam účastníkov územného konania: 
Meno, priezvisko, adresa a parc.č.:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

                                                                     
                                                             ………………………………..
                                                             dátum a podpis navrhovateľa

Prílohy: 
1.	Súhlas vlastníka pozemku, ak navrhovateľ nemá k pozemku vlastnícke alebo iné 
      právo /s overeným podpisom/
2.	Situačný výkres súčasného stavu územia na podklade katastrálnej mapy  so 
      zakreslením predmetu územného rozhodnutia a jeho polohy s vyznačením väzieb
      na okolie – v 2 vyhotoveniach
3.	Dokumentácia pre územné rozhodnutie – v 2 vyhotoveniach
4.	Rozhodnutia, stanoviská, vyjadrenia, súhlasy, posúdenia dotknutých orgánov
      štátnej správy: 
      Okresný úrad Hlohovec – Odbor starostlivosti o životné prostredie  / ŠVS, ŠSOH,
      ŠSOPaK, ŠSOO/, Jarmočná 3, Hlohovec
      Okresné riaditeľstvo Hasičského a záchranného zboru v Piešťanoch, Dopravná 1,  
      Piešťany
      Regionálny úrad verejného zdravotníctva, Limbová 6,Trnava 
      Krajský pamiatkový úrad, Cukrová 1, Trnava
5.	Stanoviská, vyjadrenia, súhlasy dotknutých organizácií: 
Západoslovenská distribučná a.s., Čulenova 6, Bratislava
SPP  - distribúcia a.s., Kollárova 25, Trnava 
Slovak Telekom a.s., M. Rázusa 32, Topoľčany  
      TAVOS a.s., Priemyselná 10,  Piešťany, 
      Vodárenské a technické služby Hlohovec, s.r.o., Šafárikova 30, Hlohovec
      a iných organizácií
8.   Územnoplánovacia informácia obce
9.	Stanovisko k vyňatiu pôdy z PPF
10.	Správny poplatok v hotovosti  40,- €    - fyzická osoba  
                                                      100,- €    - právnická osoba